動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由細(xì)胞外脂質(zhì)顆粒、泡沫細(xì)胞和碎片組成，它們累積在動(dòng)脈壁內(nèi)膜內(nèi)，形成脂質(zhì)或壞死核心。核心被一層富含膠原的基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的平滑肌細(xì)胞所包裹，稱(chēng)為纖維帽。炎癥細(xì)胞（主要是T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）浸潤(rùn)病變并參與斑塊的進(jìn)展和血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致急性冠脈綜合征。

血栓形成的兩個(gè)最常見(jiàn)原因是斑塊破裂和表面糜爛。當(dāng)覆蓋壞死核心的纖維帽裂開(kāi)時(shí)，斑塊即破裂，使得致血栓形成能力很強(qiáng)的核心暴露于血流。

逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療策略主要是應(yīng)用對(duì)斑塊逆轉(zhuǎn)有益的降脂藥，也包括飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變。目前解決或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物治療策略主要集中在三個(gè)方向。

2017歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)指出，LDL-C水平越低，斑塊進(jìn)展可趨于延緩甚至逆轉(zhuǎn)。相關(guān)研究也表明，以他汀類(lèi)藥物為代表的降脂治療措施可顯著降低冠心病和外周血管疾病患者的不良心血管事件率。強(qiáng)化降低LDL-C水平可延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊的形成與發(fā)展，有效預(yù)防泛血管疾病事件的發(fā)生。

  他汀類(lèi)藥物：體內(nèi)OCT影像學(xué)研究提示，啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療或其他降脂治療后，患者的冠狀動(dòng)脈斑塊會(huì)出現(xiàn)纖維帽厚度增加，脂質(zhì)含量和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)減少。頸動(dòng)脈斑塊對(duì)降脂治療產(chǎn)生類(lèi)似反應(yīng)。大量研究表明，在有心血管危險(xiǎn)因素或已患心血管疾病的患者中，他汀類(lèi)藥物是主要的降脂治療，可使LDL-C水平降低約30%-50%。許多研究表明，他汀類(lèi)藥物可以逆轉(zhuǎn)斑塊，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積（TAV）減少0%-20%。此外，他汀類(lèi)藥物可增加纖維斑塊和鈣化斑塊的體積，減少低衰減斑塊、纖維脂肪斑塊和壞死核心的體積^[1]。

他汀類(lèi)藥物治療根據(jù)強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度他汀治療與高強(qiáng)度他汀治療，劑量參考下圖。其中高強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平>50%，中等強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平25%~50%^[2]。

  依折麥布：在最佳藥物治療（OMT）的基礎(chǔ)上，依折麥布可以逆轉(zhuǎn)斑塊。一項(xiàng)使用IVUS評(píng)估斑塊成分的研究顯示，依折麥布組的脂質(zhì)斑塊體積增加，纖維斑塊和鈣化斑塊體積減少。雖然有充分的證據(jù)支持使用依折麥布來(lái)降低LDL-C和主要不良心血管事件（MACE），但依折麥布在逆轉(zhuǎn)斑塊方面的益處較小^[1]。

依折麥布的推薦劑量為10 mg，可降低LDL-C水平15%~22%。依折麥布的安全性和耐受性良好。他汀與依折麥布聯(lián)合使用，兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀類(lèi)的不良反應(yīng)^[2]。

  PCSK9抑制劑：研究顯示在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑能進(jìn)一步降低LDL-C水平達(dá)60%左右，進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。與單一OMT相比，依洛尤單抗組和阿利西尤單抗組的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少更明顯。阿利西尤單抗聯(lián)合瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果更顯著，并且可降低薄帽纖維粥樣斑塊的不穩(wěn)定性^[1]。

以在中國(guó)首個(gè)獲批的PCSK9抑制劑依洛尤單抗為例，皮下給藥劑量為140 mg每2周1次或420 mg每月1次。使用一次性預(yù)充式自動(dòng)注射器，在腹部、大腿或上臂非柔軟、淤青、紅腫或變硬的部位進(jìn)行注射。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位不良反應(yīng)等，目前尚無(wú)在妊娠婦女中應(yīng)用的數(shù)據(jù)^[2]。

  膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑：膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑可防止膽固醇從高密度脂蛋白（HDL）轉(zhuǎn)移到低密度脂蛋白，從而降低LDL-C水平^[1]。

  二十碳五烯酸：二十碳五烯酸（EPA）是一種ω-3脂肪酸，可穩(wěn)定內(nèi)皮功能，是近年來(lái)受到關(guān)注的新型干預(yù)策略。關(guān)于EPA對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積的影響的數(shù)據(jù)并不一致^[1]。

  降低脂蛋白(a)和甘油三酯的藥物：多項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果顯示，脂蛋白(a)的水平與斑塊體積及其高危特征有關(guān)，因此降低脂蛋白(a)的藥物有望為逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊帶來(lái)新的治療方向。值得一提的是，PCSK9抑制劑同樣能降低脂蛋白(a)水平，因此或許能在降低斑塊體積方面發(fā)揮作用。此外，目前尚缺乏評(píng)估降低甘油三酯的藥物對(duì)斑塊影響的研究^[1]。

  降壓藥：目前僅有一項(xiàng)研究顯示出降壓藥對(duì)斑塊消退具有改善作用，其他研究則均未顯示降壓藥可使斑塊消退^[1]。

  秋水仙堿：一項(xiàng)標(biāo)簽開(kāi)放、非隨機(jī)研究（納入80例患者）的結(jié)果顯示，秋水仙堿對(duì)比OMT治療可使患者低衰減斑塊體積和非鈣化斑塊體積顯著減少，但與此同時(shí)，兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少相似^[1]。近期部分研究提示，秋水仙堿對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的治療具有一定潛力，因此其對(duì)斑塊成分和斑塊消退的影響，仍值得進(jìn)一步研究^[1]。

  抗凝藥：一些研究評(píng)估了直接口服抗凝藥（DOACs）和華法林對(duì)斑塊進(jìn)展的影響，結(jié)果顯示，華法林可引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積、低衰減斑塊體積增加；而DOACs可減少斑塊負(fù)擔(dān)。而一項(xiàng)事后分析表明，華法林僅增加了冠狀動(dòng)脈鈣化，而不增加斑塊體積。由于這些研究都是小型隊(duì)列研究或觀察性研究，因此很難從這些存在矛盾的試驗(yàn)結(jié)果中得出確切的結(jié)論^[1]。

  口服降糖藥：有研究提示，糖尿病患者應(yīng)用噻唑烷二酮類(lèi)藥物治療或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，吡格列酮對(duì)比安慰劑治療可使患者出現(xiàn)更大程度的斑塊消退。另外一項(xiàng)關(guān)于羅格列酮的隨機(jī)對(duì)照研究也同樣得出，羅格列酮對(duì)比格列吡嗪可更為明顯的減少患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積。目前仍然缺乏關(guān)于SGLT2i的相關(guān)數(shù)據(jù)，這可能是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)^[1]。

斑塊體積的變化是否可以預(yù)測(cè)未來(lái)事件，一直都存在爭(zhēng)議。Nissen等人在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，斑塊進(jìn)展患者的事件發(fā)生率明顯高于斑塊消退患者，Dohi等人的研究也發(fā)現(xiàn)斑塊消退患者的預(yù)后明顯優(yōu)于進(jìn)展者。20 世紀(jì)初以來(lái)，通過(guò)降脂使動(dòng)脈粥樣硬化消退一直是一個(gè)目標(biāo)。目前比較確定的共識(shí)，是斑塊的變化程度與 LDL-C 的水平或 LDL-C 降低的百分比有關(guān)。