新型口服抗凝藥（NOACs）已廣泛用于非瓣膜性房顫的卒中預防以及靜脈血栓栓塞性疾病的預防與治療，為了更加合理地使用此類藥物，本文匯總了NOACs不同適應癥的推薦劑量、用藥錯誤的處理、不同藥物之間的轉(zhuǎn)換、圍手術期及特殊人群的使用劑量供大家參考。

一、NOACs的藥理學特點

二、NOACs的推薦劑量

三、用藥錯誤的處理

1、漏服：

當漏服時間＜給藥間隔時長一半，可以服用漏服的劑量。

▲每天兩次（q12h）給藥方案的NOACs，漏服時間＜6h，可服用漏服全量；

▲每天給藥一次（qd）的NOACs，漏服時間＜12h，可服用漏服劑量。

超過這些時間后，應忽略此次劑量，并按計劃服用下一次劑量。

2、雙倍劑量：

對于采用每天2次方案的NOACs，可以跳過下一個計劃劑量（即12h后），在雙倍劑量攝入后24h重新開始常規(guī)每天2次劑量方案；

對于使用每天1次劑量方案的NOACs，患者應該繼續(xù)正常的劑量方案，即不跳過下一天的劑量。

3、攝入劑量不確定：

對于采用每天2次方案的NOACs，一般建議不要再服用另一劑，而是繼續(xù)常規(guī)劑量方案，即從下一次劑量開始，間隔12h。

對于使用每天1次方案的NOACs，當血栓栓塞風險很高（CHA2DS2-VASc>3）時，通常建議在最初（不確定的）服藥后6-8h再服用一劑，然后繼續(xù)計劃方案。如果血栓栓塞風險較低（CHA2DS2-VASc≤2），建議等待下一次預定劑量。

4、進食、抗酸劑、鼻胃管給藥：

數(shù)據(jù)顯示，利伐沙班（20mg/15mg qd）需要與食物一起服用，可使血漿濃度曲線下面積（AUC）增加39%，生物利用度可達100%。粉碎形式（如通過鼻胃管）給藥并不會改變阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班生物利用度，但不能打開達比加群膠囊，會導致生物利用度大幅度增加。

四、不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換

1、NOACs→普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）：

UFH和LMWH可以在下一劑NOACs到期時開始使用（最后一次服用NOACs后的12 ～ 24h，對于每日2次的NOACs，12h啟動，對于每日1次的NOACs，24h啟動）。若臨床需要，如ACS患者可提前啟動。

2、UFH／LMWH→NOACs：

停用 UFH 2-4h后啟動NOACs，在下一劑量LMWH到期時啟動NOACs。3、華法林→ NOAC：先停用華法林，密切監(jiān)測 INR。

▲INR≤2.0時，可立即給予 NOAC。

▲2.0<INR≤2.5時，可立即或最好第2天給予 NOAC。

▲INR>2.5時，應每 1~3 d 監(jiān)測 1次 INR，到上述范圍再開始給藥。

3、NOAC→華法林：

如患者從 NOAC 轉(zhuǎn)換為華法林，應繼續(xù)服用 NOAC（艾多沙班劑量減半，其他 NOAC 劑量不變），并重疊使用華法林。華法林從標準劑量起始，并根據(jù)INR調(diào)整劑量。如 INR<2.0，應在 1~3 d后重復檢測 INR（NOAC給藥之前檢測 INR）。直至 INR≥2.0時停用NOAC，并在2~3d 后重復檢測 INR。停用 NOAC后第 1個月內(nèi)應嚴密監(jiān)測INR，直至INR穩(wěn)定（即至少連續(xù)次INR 為2.0~3.0）。

五、圍手術期NOAC用藥管理：

1、影響NOAC用量的因素：

① 患者因素：

▲年齡

▲卒中風險

▲出血風險

▲最近3個月的心血管事件并發(fā)癥（特別是腎功能）

▲聯(lián)合用藥（如抗血小板藥、非甾體抗炎藥）

② 手術因素：

▲手術出血風險

▲出血并發(fā)癥的后果（特別是：神經(jīng)外科手術、心臟手術、大型腹腔手術等）

▲計劃麻醉（全麻、脊椎/硬膜外麻醉、局麻）

▲預期重啟NOAC

2、外科手術及侵入性操作的出血風險分類

① 無需停用抗凝藥物：

▲口腔科：拔1～3顆牙齒，牙周手術，膿腫切開，種植牙

▲眼科：白內(nèi)障或青光眼手術，無手術的內(nèi)窺鏡檢查

▲淺表的手術：膿腫切開，小面積的皮膚切除等

② 低出血風險:

▲內(nèi)鏡+活檢

▲前列腺或膀胱穿刺活檢

▲室上性心動過速電生理檢查

▲心房顫動導管消融

▲冠狀動脈及非冠狀動脈血管造影及介入治療

▲起搏器或心律轉(zhuǎn)復除顫器置入（除非解剖結構復雜，如先天性心臟?。?/span>

③ 高出血風險：

▲復雜消融術（如室性心動過速消融）

▲椎管或硬膜外麻醉

▲診斷性腰椎穿刺

▲胸外科手術

▲腹部手術

▲骨科大手術

▲肝臟活檢

▲經(jīng)尿道前列腺電切術

▲腎活檢

3、根據(jù)腎功能和外科手術及操作的出血風險決定NOAC的術前停藥時間

4、根據(jù)腎功能和外科手術及操作的出血風險決定NOAC的術后恢復用藥時間

術后恢復NOAC的時間取決于手術出血風險、止血效果和患者自身因素。低出血風險手術后恢復用藥時間為24h后；高出血風險手術后恢復用藥時間建議推遲至術后48～72h。

六、特殊人群劑量調(diào)整

1、腎功能不全患者：

評估腎功能應使用Cockcroft Gault公式：CrCl（mg/dL）=[(140-年齡）x體重（kg）x（女性0.85）]/72 x 血肌酐（mg/dL）。 

根據(jù)腎功能調(diào)整四種NOACs使用劑量：

備注：

Dabigatran（達比加群）、Rivaroxaban（利伐沙班）、Edoxaban（艾多沙班）、Apixaban（阿哌沙班）

2、肝功能不全患者：

肝功能異常評估使用肝硬化死亡率的Child-Pugh評分，入院后首先評估患者有無栓塞和出血病史、有無靜脈曲張和飲酒情況、進行全血細胞計數(shù)（CBC）、肝功能及凝血功能檢測等，據(jù)肝功檢查結果行Child-Pugh評分。

根據(jù)肝功能調(diào)整四種NOACs使用劑量：

備注：

Encephalopathy（肝性腦?。scites（腹水）、Bilirubin（膽紅素）、Albumin（白蛋白）、INR（國際標準化比值）、Grade（等級）、Mild（輕度）、Moderate（中度）

Dabigatran（達比加群）、Rivaroxaban（利伐沙班）、Edoxaban（艾多沙班）、Apixaban（阿哌沙班）

Normal dose（正常劑量）、Use with caution（謹慎使用）、Not recommended（不推薦）

＜7分可用，＞9分不推薦，＞7分且＜9分小心使用或不推薦，使用期間密切隨訪

七、藥物相互作用對NOACs血藥濃度的影響

備注：

P-gp=P-糖蛋白；3A4=細胞色素P3A4；PPI=質(zhì)子泵抑制劑；

對顯著影響NOAC血藥濃度（升高或降低）的藥物盡可能不合用；

對明顯影響NOAC血藥濃度的藥物，合用時需考慮調(diào)整劑量。